DOWNLOAD NA

                                                                                                                                                                             Lampiran7 PMA No 2 Tahun 1990 -                                                                                                                               Pasal  3  –

                                                                                                                                                                             Model N 1

KANTOR DESA/KELURAHAN                          :  MENTAWAK

KECAMATAN                                                   :  NALO TANTAN

KABUPATEN /KOTA                                        :  MERANGIN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474./         /DS-M/I/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerang kan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Nama lengkap dan alias 2.  Jenis Kelamin 3.  Tempat dan tanggal lahir 4.  Warganegara 5.  Agama 6.  Pekerjaan 7.  Tempat tinggal 8.  Binti / bin 9   Status perkawinan a.  Jika pria , terangkan  JEJAKA Atau beristri dan berapa istrinya b. Jika wanita ,terangkan      Perawan atau GADIS Nama istri / suami terdahulu

: : : : : : : : : : : :

PRASONGKO LAKI-LAKI BULUK MANIS, 14 MARET 1988 Indonesia Islam Tani RT 02/01 DESA MENTAWAK WIRI/JUNARIAH JEJAKA GADIS Rabiah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.

MENTAWAK, 28 Januari 2012

Kepala Desa MENTAWAK

JOKO SANTOSO

Nip. 1981041520100110/        

                                                                                                                                                     Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990                                                                                                                                                -Pasal 8 ayat (1) Hurup a –

                                                                                                                       Model N 2

KANTOR DESA/KELURAHAN                        :  MENTAWAK

KECAMATAN                                                 :  NALO TANTAN

KABUPATEN /KOTA                                      :  MERANGIN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474./         /DS-M/I/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Nama lengkap dan alias 2.  Tempat dan tanggal lahir 3.  Warganegara 4.  Agama 5.  Pekerjaan 6.  Tempat tinggal

: : : : : :

PRASONGKO BULUK MANIS, 14 MARET 1988 Indonesia Islam Wiraswasta RT 02/01 DESA MENTAWAK

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1.  Nama Lengkap dan Alias 2.  Tempat dan Tanggal Lahir 3.  Warganegara 4.  Agama 5.  Pekerjaan 6.  Tempat tinggal

: : : : : :

WIRI MERANGIN, Umur ( 45 Tahun ) Indonesia Islam Tani RT 02/01 DESA MENTAWAK

Dengan seorang wanita          :

1.  Nama lengkap dan alias 2.  Tempat dan tanggal lahir 3.  Warganegara 4.  Agama 5.  Pekerjaan 6.  Tempat tinggal

: : : : : :

JUNARIAH MERANGIN, Umur ( 50 Tahun ) Indonesia Islam Ibu Rumah Tangga RT 02/01 DESA MENTAWAK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.

MENTAWAK, 28 Januari 2012

Kepala Desa MENTAWAK

JOKO SANTOSO

Nip. 1981041520100110/        

                                                                                                                        Lampiran 9 KMA No 298 Tahun 2005 –

                                                                                                                        Pasal 8 ayat (1) Hurup c–

                                                                                                                        Model N – 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon suami :

1.  Nama lengkap dan alias 2.  Tempat dan tanggal lahir 3.  Warganegara 4.  Agama 5.  Pekerjaan 6.  Tempat tinggal

: : : : : :

PRASONGKO BULUK MANIS, 14 MARET 1988 Indonesia Islam Wiraswasta RT 02/01 DESA MENTAWAK

II. Calon istri :

1.  Nama lengkap dan alias 2.  Tempat dan tanggal lahir 3.  Warganegara 4.  Agama 5.  Pekerjaan 6.  Tempat tinggal

: : : : : :

DENI MERANGIN, 13-04-1988 Indonesia Islam Wiarswasta Kp. Kadu Pandak RT 002 RW 08

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melakukan pernikahan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.

Calon suami DENI

MENTAWAK, 28 Januari 2012 Calon istri PRASONGKO

                                                                                                                                                   Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990

                                                                                                                                                   Pasal 8 ayat (1) Hurup c–

                                                                                                                     Model N - 4

KANTOR DESA/KELURAH                     :  MENTAWAK

KECAMATAN                                         :  NALO TANTAN

KABUPATEN /KOTA                              :  MERANGIN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474./         /DS-M/I/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Nama lengkap dan alias 2.  Tempat dan tanggal lahir 3.  Warganegara 4.  Agama 5.  Pekerjaan 6.  Tempat tinggal

: : : : : :

WIRI MERANGIN, Umur ( 45 Tahun ) Indonesia Islam Tani RT 02/01 DESA MENTAWAK

1.  Nama lengkap dan alias 2.  Tempat dan tanggal lahir 3.  Warganegara 4.  Agama 5.  Pekerjaan 6.  Tempat tinggal

: : : : : :

JUNARIAH MERANGIN, Umur ( 50 Tahun ) Indonesia Islam Ibu Rumah Tangga RT 02/01 DESA MENTAWAK

                                                            

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1.  Nama lengkap dan alias 2.  Tempat dan tanggal lahir 3.  Warganegara 4.  Jenis Kelamin 5.  Agama 6.  Pekerjaan 7.  Tempat tinggal

: : : : : : :

PRASONGKO BULUK MANIS, 14 MARET 1988 Indonesia LAKI-LAKI Islam Wiraswasta RT 02/01 DESA MENTAWAK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.

MENTAWAK, 28 Januari 2012

Kepala Desa MENTAWAK

JOKO SANTOSO

Nip. 1981041520100110/        

Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2004

-       Pasal 8 Ayat ( 1 ) Huruf e –l

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias                : WIRI

2. Tempat dan Tanggal Lahir             : MERANGIN, Umur ( 45 Tahun )

3. Warganegara                                  : Indonesia

4. Agama                                              : Islam

5. Pekerjaan                                        : Tani

6. Alamat                                              : RT 02/01 DESA MENTAWAK

II. 1. Nama Lengkap dan Alias                : JUNARIAH

2. Tempat dan Tanggal Lahir             : MERANGIN, Umur ( 50 Tahun )

3. Warganegara                                  : Indonesia

4. Agama                                              : Islam

5. Pekerjaan                                        : Ibu Rumah Tangga

6. Alamat                                              : RT 02/01 DESA MENTAWAK

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias               : PRASONGKO

2. Tempat dan Tanggal Lahir             : BULUK MANIS, 14 MARET 1988

3. Warganegara                                  : Indonesia

4. Agama                                              : Islam

5. Pekerjaan                                        : Wiarswasta

6. Alamat                                              : RT 02/01 DESA MENTAWAK

Memberikan Izin Kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias               : DENI Bin ATMAWIJAYA

2. Tempat dan Tanggal Lahir             : MERANGIN, 13-4-1988

3. Warganegara                                  : Indonesia

4. Agama                                              : Islam

5. Pekerjaan                                        : Wiarswasta

6. Alamat                                              : Kp. Kadu Pandak Desa Sinarjaya Kec. Madalawangi 

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dapat dipergunakan seperlunya.

		MENTAWAK, 28 Januari 2012
I ( AYAH )		II ( IBU )
WIRI		JUNARIAH